临床资料:患者,男性,62岁。腹痛,腹胀一月余。以上腹部为主,呈间断性隐痛,并感腹胀。体征:右上腹轻压痛,无反跳痛,Murphy氏征弱阳性。彩超:胆囊大小17×6.0cm囊内可见多个强光斑,后伴声影,其中一大小约3.8×4.0cm,并见一范围约9.7×4.4cm细小光点聚集成团。提示:胆囊结石,胆囊内胆泥淤积。诊断:胆囊结石。在气管内麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)中转胆囊切除术,取四孔法常规入腹,术中探查见胆囊大小约20×11cm,壁厚约0.3cm,胆囊底部与网膜严重粘连,胆囊三角区严重粘连,退出腔镜,取右肋缘下斜切口,长12cm逐层开腹仔细分离粘连,辨清胆囊管,胆总管及胆囊动脉后用7号线结扎胆囊管,由于胆囊严重水肿,遂在胆囊底穿刺抽出约40ml胆汁及大量泥沙样结石,用取石钳取出两颗结石大小分别为8.0×8.2cm,6.8×7.0cm,切除胆囊向下探查见胆总管轻度扩张,有少量泥沙样结石渗出,吸净后用胆道探子探查通畅。术后给予抗感染、止血、防止并发症及支持治疗等处理。共住院12天,患者痊愈出院。讨论分析:本例病人依据临床表现、彩超检查,诊断:胆囊结石。作为结石形成的一般规律,它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过程。其发病机理包括几种要素,首先,胆汁中的胆固醇或钙必须饱和;其次,溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀;第三,结晶体必须聚集和融合以形成结石,结晶物在遍布于胆囊壁的粘液,凝胶里增长和集结,胆囊排空受损害有利于胆结石形成。在部分患者中,胆结石形成的前提条件是胆泥生成。所谓胆泥,是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成。这种胆泥在超声下可以查见。患者胆囊实体大小20×11cm,两颗结石大小分别为8.0×8.2cm,6.8×7.0cm。实属罕见。
烧伤是人们日常生活和工作中极容易发生的意外伤病。其现场急救是否及时、早期创面治疗和全身治疗是否得当,对局部创面转归和伤情加重都很重要。通常人们都认为烧伤后不能立即用冷水浸泡,否则会引起毒火攻心,危及生命。其实不然,最及时有效的方法为冷疗法。在脱离热源后立即用冷水浸浴创面20分钟至3小时,可大大降低创面表层温度,阻止热力由皮肤外向内穿透。一般在夏、秋季节,穿的衣服单薄,一旦发生烧伤可直接用冷水浸泡,不用脱去外衣,以争取降温时间;在冬、春季节,可脱去外衣后用冷水浸泡,或反复用冷湿毛巾外敷创面降温。在急救时主要任务是保护创面不再被污染或损伤,因此用敷料、三角巾等干净布类将创面包裹即可。在现场急救时对创面进行的任何处理(如清洗、移除上皮、水泡等),都是多余的甚至是有害的(当然化学烧伤如磷烧伤急救时应用水冲洗)。因为现场创面涂药可造成以后不能很好清洗创面,对烧伤面积估计增加困难等。稳定伤员情绪,酌情使用镇静止痛剂;正确处理复合伤。对呼吸道吸入性损伤者,应十分重视呼吸道通畅,必要时做气管切开。昏迷者应保持呼吸道通畅。下面介绍几种烧伤现场急救的方法:1.火焰烧伤:可用棉被、毯子、雨衣、大衣等迅速覆盖燃烧区灭火焰。也可用冷水将火扑灭。立即使伤员脱离火源或热源。用清洁冷水或自来水浸泡受伤局部。对烧伤部位行简单包扎。2.化学烧伤:⑴强碱烧伤:以苛性碱、氨、石灰等多见。因氢离子与蛋白结合后形成可溶性蛋白,亦能穿透到深部组织,常伴水泡、焦痂。如不及时处理,创面可继续扩大或损伤程度加深,并发生剧痛。急救时立即用大量清水较长时间冲洗创面,以流动水为宜;也可应用1%醋酸中和创面。其余处理同一般烧伤,最好采用暴露疗法,以便观察创面变化。⑵强酸烧伤:多见于硫酸、盐酸、硝酸等,一般表现为迅速成痂,而不起水泡。硫酸烧伤后焦痂为深棕色,硝酸为黄棕色,盐酸为黄色。强酸烧伤在急救时也应用大量清水冲洗创面,再用5%碳酸氢钠中和创面上残留酸,创面可涂氧化镁甘油软膏,焦痂尽早切除,其余处理同一般烧伤。⑶磷烧伤:可造成皮肤深部烧伤或因烟雾导致吸入性肺水肿。急救时应立即将患部浸泡在流动水中冲洗,使磷与空气隔绝,防止磷继续氧化烧伤,同时去除伤部的磷颗粒,而后可用2%碳酸氢钠冲洗创面,再湿敷包扎。忌用油质敷料,防止磷溶解吸收引起全身中毒。3.电烧伤:是一种发生急而快的损伤,常危及病人生命,伤后早期很快出现休克、昏迷、呼吸停止、心房纤颤或心跳停止,如抢救不及时很快死亡。值得提出的是现场急救人员应当机立断,用不导电物(如木棒、扁担、竹竿等)打开电线,或拉断电闸使伤员迅速离开电源。若病人呼吸、心跳停止。立即进行心肺复苏。无论何种原因的烧伤创面,有条件的医院均可采取多部位分泌物培养及做药敏试验,以便有效地进行抗感染治疗。烧伤伤员后送时机认为“及时送到技术条件好的地方去”都是积极的。所谓“及时”后送是指在伤员全身情况许可下“及时”后送,而并非一律“越早越好”。对中、重度烧伤,必须是在休克未发生前,或者休克已控制后“及时后送”。中重度烧伤应争取在伤后4~6小时内送到救治医院,这样休克发生机会较少。特重烧伤最好在伤后2小时内送到救治医院,,或是在休克控制后再送,避免在休克高潮时后送,也可减少休克发生。伴有呼吸道烧伤者,有窒息时立行气管切开,或环甲膜切开置管,保持呼吸道通畅。若呼吸道烧伤轻,又可能在转送途中突发窒息,应备气管切开包或粗针头,以便应付紧急情况。运送伤员时应派医护人员陪送,途中如病情变化,应采取紧急措施,酌情处理.
钙通道阻滞剂主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋–收缩耦联降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应,减少肾小管钠重吸收。根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位,钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。钙拮抗剂降压起效迅速而强力,降压疗效和降压幅度相对较强,短期治疗一般能降压10%~15%,剂量与疗效呈正相关系,疗效的个体差异性较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。终末期肾脏病时的降压治疗目的主要是延缓肾功能恶化,预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压治疗策略,通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一,积极控制高血压是肾脏疾病各阶段治疗十分重要的环节。最近公布的美国联合国家委员会有关高血压定义和治疗的临床指南以及美国肾脏病学会有关慢性肾脏病降压治疗的建议制定了靶目标。在美国硝苯地平等钙通道阻滞剂已被批准用于治疗心绞痛。同时钙通道阻滞剂也是严重房性心律失常和心脏舒张功能不全地重要治疗药物。钙通道阻滞剂可显著改善患者心室灌注模式和舒张不全的临床症状,并显著降低透析相关性低血压的发生率,提示舒张功能不全与透析相关性低血压密切相关。通常情况下,钙通道阻滞剂的蛋白结合率和血浆半衰期在终末期肾脏病患者、非终末期的肾衰竭患者和肾功能正常的患者中无统计学意义,因此,钙通道阻滞剂是控制终末期肾脏病患者高血压的有效药物并对这类患者的生存有良好影响。钙通道阻滞剂经透析清除极少,并且肾功能为全对钙通道阻滞剂的药代动力学影响极小,因而不要根据肾功能调整药物剂量。高血压是加速肾小球硬化,促进肾功能恶化的重要因素,积极控制高血压是十分重要的环节力争把血压控制在125∕75mmHg(1mmHg=0.33kPa)以下,钙通道阻滞剂是严格控制血压必不可少的药物,一般不单独应用,常与其他药物联合应用。近年来研究证实,血管紧张素转换酶抑制剂除具有降低血压作用外,还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用(扩张入球和出球小动脉,但对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉),降低肾小球内高压力,高灌注和高滤过外,并能通过非血流动力学作用(抑制细胞因子,减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积)起到减缓肾小球硬化的发展和肾保护作用,故联合应用血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂不仅延缓慢性肾脏的进展,同时也减少心血管系统疾病的发生。相信全面而合理地探索钙通道阻滞剂类在肾脏各种临床情况下的作用,必然把肾脏病的治疗及相应基础研究提高到更高层次。
一.胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流的发生与抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用有关。如某些激素、食物、药物、体位、妊娠、糖尿病等均可导致胃食管反流。胃食管反流病的临床表现有反胃、烧心、吞咽困难等。还可能有食管以外的刺激症状,如咳嗽、哮喘、咽喉炎、肺炎、梗阻型呼吸睡眠呼吸暂停、声嘶等。少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现,反流引起的哮喘无季节性,常有阵发性,夜间咳嗽与气喘的特点。胃食管反流与哮喘同时存在远比人们预计的要多见。哮喘病人中胃食管的发生率一般认为在50%~60%之间。大多数认为是胃食管反流使哮喘加重,临床研究结果表明,对哮喘患者的胃食管反流进行治疗可使呼吸道症状和肺细胞功能得到改变。胸痛为主时,应与心源性、非心源性胸痛的病因,如怀疑心绞痛,应作心电图、运动试验及冠脉造影等,在除外心源性胸痛后,再进行有关食管性胸痛检查,对这类病人仔细寻找食管性病因是必要的。二.功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状,并无特征性的临床表现。根据临床特点可将本病分为溃疡型、动力障碍型和非特异型。除胃肠及肝胆疾病外,全身其他系统疾病也可引起功能性消化不良的临床表现。如食管炎、消化性溃疡、肿瘤、糖尿病、肾脏病、结缔组织病、精神病、腹部手术、药物激素、硬皮病等。三.慢性假性肠梗阻(intestinal pseudo_obstruction IPO)是一种有肠梗阻症状和体征但无机械性肠梗阻证据的综合征。动力障碍也可能累及食管、胃和结肠。继发性肠假性梗阻有确定的病因基础,除由胃肠疾病引起以外,也常见于全身性疾病,例如结缔组织病、淀粉样变性、原发性肌病、内分泌病、神经病、药物因素,其他如空回肠旁路手术,空肠憩室病、精神病。原发性肠假性梗阻必须在排除上述疾病和机械性梗阻之后,才能考虑诊断。四.慢性便秘(chronic constipation)指的是大便次数减少和(或)粪便干燥难解,一般两天以上无排便,提示存在便秘。另有人报告大部分正常人(>90%)的大便次数为每周3次到每天3次。因此,对有无便秘必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。便秘可分为器质性或功能性便秘。要明确便秘的原因除仔细询问病史、症状和作全身检查外,尚需作相关检查包括粪便检查、直肠指检、结肠镜、胃肠X线检查等可排除器质性病变。
糖尿病是常见病、多发病,随着人民生活水平的提高,社会老龄化的进程,生活方式的改变,糖尿病的发病率明显增加。给病人造成的痛苦和家庭和社会带来的沉重负担,是由于病人缺乏对糖尿病防治基本知识的了解以至诊断不及时,治疗盲目所造成的。为了保证长期治疗的严格执行和获得较好疗效,取得病人密切配合,充分发挥病人主观能动性,非常重要。健康教育被公认是其他治疗成败的关健。针对病情及思想情况,向病人及家属讲明糖尿病是一种终身疾病,使病人对本病有正确的认识,让他们了解其危害程度,介绍治疗基础知识,尤其是关于长期坚持饮食治疗的意义、目的、重要性和具体措施,使病人能领会精神而自觉灵活掌握。只有将防治本病的知识交给病人,才能使病人自觉控制饮食和各种药物治疗方案。为其制定饮食、运动计划,教会病人测定尿糖,如有条件,教会正确使用便携式血糖计,给患者讲清使用口服降糖药用法及注意事项,让患者学会胰岛素注射技术,计算和调整胰岛素剂量,注意防治胰岛素反应和疾病变化,随时取得恰当处理。糖尿病病程长,涉及的问题很多。饮食疗法是基础治疗之一,是健康教育的重点和难点,应严格和长期执行。协助病人建立有规律的生活制度,饮食分餐及热量分布,与用药如何配合,做好劳逸结合安排,注意个人卫生,预防各种感染。始终的做好病人及其家属的心理疗法和行为疗法,鼓励运动、戒烟和干预饮酒等。饮家属对饮食态度会直接影响患者,对食物的看法。教育时也要有重点。如新诊断的病人重点是宣传平衡膳食,食物交换,运动的选择及其药物治疗的意义。要了解患者的基本情况和存在问题,因层次不同,对知识的接受能力参差不齐。了解患者对某些问题的想法及严重根源,同样听了教育讲解,不同人群反应不同,理解不一,让患者主动参与,相互交流,鼓励患者表达自己,让患者讲述自己的想法。因此,要根据患者的知识缺陷和兴趣爱好,合理地选择教育内容,通过现身说教,讲解,使用通俗易懂,形象生动地语言,具体的统计学数字,最新的进展等形式提高受教育积极性。在糖尿病教育中,鼓励和主动帮助患者正视疾病,向他们展示种种选进的治疗手段和方法,让他们知道患病率升高的原因,既重视又不惧怕,切忌强迫患者改变原有的饮食习惯。了解治疗达标的重大意义,树立能把握美好未来的信心。当血糖反复波动时,要有耐心,要了解患者的真实想法及血糖波动的原因,从而提高患者的依从性,建立乐观的思想。做好糖尿病教育工作帮助病人建立良好生活方式和健康行为,能自觉遵守饮食运动疗法,按时服药打针,定期监测有关指标,提高自我管理的自觉性和能力,从而很好地控制疾病的发展,提高健康水平和生活质量,使患者真正受益。相信,通过不懈追求,糖尿病教育会越搞越好。
结核菌素是结核菌的代谢产物,从液体培养基长出的结核菌提炼而成,主要成分为结核蛋白。目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)PPD-RT23,以便于国际间结核感染率的比较。 一般说来,机体如感染了结核菌,约经3~8周后,作结核菌素试验即可出现阳性反应。因此本试验的最有效用途为确定受试者曾否发生结核感染。在结核病防治工作中已将其作用为调查感染率的有效手段。在临床上,结核菌素试验(尤其是结核菌素试验阳转,即由原来结核菌素试验阴性转变为阳性时),对儿童如结核菌素试验阳性而以往未曾接种过卡介苗时,即应按照活动性结核病处理。又如小儿在结核菌素反应阳性转前期(指感染结核后结核菌素试验尚未呈现阳性反应的阶段),或阳性转后出现了精神不振、睡眠不安、好哭、食欲不振、体重不增、低热等症状,即使未发现明确的结核病变,也应按照结核病予以适当处理。在成人患者,本试验阳性的意义不如小儿那么重要。 结核菌素试验最常见方法皮内注射法,以0.1ml结素稀释液于左臂内侧皮内注射,使局部形成皮丘,48~72小时观察和记录结果。手指轻摸硬结边缘测量硬结的横径和纵径,得出平均直径=(横径+纵径)/2,而不是测量红晕直径,硬结为特异性变态反应,而红晕为非特异性反应。硬结直径≤4mm阴性反应,5~9mm弱阳性反应,10~19mm阳性反应,≥20mm或局部发生水泡、坏死或淋巴管炎者为强阳性反应,强阳性反应往往说明受试者体内可能有活动性结核病存在。所以,临床上如果遇到可疑为结核病的病人,其结核菌素反应如为强阳性,则可在较大程度上认为其为结核病。由于我国城市居民感染率高达60%,在成人阳性反应无诊断意义。淋巴结结核和结核性胸膜炎强阳性反应较多一些,但强阳性并不一定表示活动性结核。相反,在成人阴性反应较阳性反应之于鉴别诊断更有价值。对婴幼儿的诊断价值较成人大,因年龄越小,自然感染率越低;3岁以下强阳性者,应视为新近感染的活动性结核病,有必要治疗。如2年内结素从等或严重的细菌感染时和卡介苗接种后。 ⑶患急性传染病,如麻疹、水痘、百日咳、肺炎、HIV感染等。 ⑷各种长期慢性病致机体衰弱,癌症以及妇女在月经期、妊娠期、哺乳期,或老年人,结核菌素反应均可呈弱阳性或阴性。 ⑸中枢神经系统功能障碍或机体反应性低下或消失时。 ⑹应用肾上腺素皮质激素等抗过敏药物时,极个别病人,感染了结核菌后,经过一定时期结核菌已完全死亡,达到了罕见的“生物学性治愈”时,结核菌素反应又可呈阴性。文献上也有一些无特殊情况的活动性结核病人,结核菌素反应呈阴性者,但非常少见。因此,一般说来,试验技术及所用之结核菌素都属可靠,阴性结果表示受试者尚未感染结核。 至于各类型结核间,除原发性肺结核菌素反应常为强阳性外,其他类型间均无明显差别。轻重型结核病人间的结核菌素反应也常无明显差别。
随着现代化的发展及科技进步,依我国民事诉讼法的规定,举证责任遵循“谁主张,谁举证”的原则,这一原则也一直被运用于医疗纠纷诉讼案件的审理中。由医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。关键词:医疗纠纷 举证责任倒置 谁主张,谁举证医院由于疏忽,或过失而出现一些错误,并且产生不良后果,可能在哪个国家,哪家医院都量避免不了的。医疗纠纷举证责任倒置,这种状况,医疗行业应该是能够普遍认同的,而行业以外的媒体,大众蝗到这样的事件,总是不免惊奇,进而恐惧。那么从制度设置上就应当着眼于化解风险,化解矛盾,理性处理纠纷。一方面认为是难以避免的代价,另一方面认为是不可接受的伤害,于是,医患双方的利害相关,认知差距就要导致矛盾,冲突和危机了。而且在转型期的中国社会,医患纠纷,医疗事故还会是一个热点事件。特别需要指出的是,举证只是现行医疗体质下权宜之计,有利于解决我国日益尖锐的医患矛盾并最终也有利于我国整个医疗事业的发展。一.医疗纠纷的定义:医疗纠纷是指由于医院等医疗机构或医生的医疗行为而导致患者人身损害而产生的医患纠纷。1. 医疗纠纷包括医疗事故而不仅仅限于医疗事故,而且还有其他因素。有时因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意与医方发生的争执。2. 医疗纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识,对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。医疗纠纷解决途径可以由行政机关、司法部门、也可以双方协商等方式,法律法规并没有规定一定要经过行政的或法律裁决。因此,医疗纠纷是“非经过行政的或法律的裁决方能解决的医患纠葛”这样理解是错误的。医疗纠纷是由医疗过错引起的。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不能满意或造成对病人的伤害,从而引起医疗纠纷。故此,在法律上,医生和患者之间本应是平等的地位,可是由于医方的特殊性,患者往往对医方行为和医术一无所知。这样,在双方产生纠纷时,患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动,无法获得相应的赔偿。这样,平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益,法律变给医方规定了许多义务,以平衡双方的权益。在我国法律规定和最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。二.举证责任倒置的概念:在举证责任倒置后,产生了许多作用:①平衡举证能力。②实现诉讼公平。③强化医疗管理秩序。④提高司法效益,降低司法成本。但人民法院在下列情况下应自行收集证据:当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据;人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说,由于其特殊性,当双方都不能举证法院不能裁判时就需要法院来收集证据。这样法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料、鉴定、勘验。往往拖延诉讼时间,浪费大量的人力、物力,而且判决结果也难让败诉一方信服。如果由医院一方举证,则既有利于法院做出裁判,又降低了司法成本。三.医疗纠纷需举证责任倒置:按照国际惯例,医疗事故的善后处理主要依靠医疗保险制度,中国人民保险公司已于2000年推出了医疗责任险,并与许多医疗单位签订了保险合同,部分的分担了医疗单位的医疗责任风险。面对这种良好局面,医院不妨平息怒气,减少对立,加强与患者的沟通,对话,把精力放到完善医院管理和医疗质量监控上,加强医务人员的责任心,以患者为本,堵住医院管理上的漏洞,提高医务人员的职业素质,不断提高医疗水平,减少医疗事故的发生,并以此为契机,促进医疗事业和医学科学进步的健康发展,实现患者与医院的双赢。四.医疗纠纷举证责任倒置要正确理解和掌握,防止片面性和绝对化:医疗纠纷的处理难点在什么地方,分歧在什么地方,因不仅涉及到复杂的技术问题,而且关系到社会问题。以现行法律法规的规定为根据,严格执行现行法律法规,正确理解、解释、适用现行规定。医疗合同是民事合同的一种,应该实行民法上的平衡原则,公平原则,应该适用合同法的规定,或者适用民法通则关于侵权行为的规定。这种观点,以作为民法基本原则的平等原则、公平原则为根据。最高法院规定采用举证责任倒置,对医院不利,对患方有利。反映了中国立法思想和立法技术的进步。当前我们社会当中医患关系的紧张的显而易见的。对我们国家民族人民是不幸的。如果不能扭转,医患关系进一步紧张,对广大患者不利,对医学发展不利,对国家民族的前途不利。所以这类案件必须正确理解,正确解释和正确适用举证责任倒置。因为通常情况是主要的信息和证据掌握在医方手里,要求患方证明因果关系和医方的过失比较困难,采用举证责任倒置对于查清案件和保护受害人利益是有利的。但法庭对举证责任倒置,不能绝对化的理解和掌握,否则会对医方造成不公正。这就要求把举证责任倒置作为证明手段的一种,而不是唯一的手段,根据具体案件的不同情形灵活采用不同的证明手段。如果在具体的案件中,过失和因果关系的存在是显而易见的,那就适用经验法则,亦即由法官根据一般人的社会经验,直接作出认定,不仅不能采用举证责任倒置,也不应要求当事人举证。如果患方提供的证据已经使法官有理由相信医方存在过错,且损害与过失有关系,法官应当直接根据患方的证据作出认定,不需要再搞举证责任倒置。只在患方提出的证据不足以证明医方过失和因果关系存在的情形,法庭可能按照最高法院的解释文件的规定,责令被告方举证证明自己没有过失或者没有因果关系,亦即实行举证责任倒置。如果医方提出一些证据证明自己没有过失或者证明损害结果与医疗行为没有因果关系,医方的抗辩就成功了。除了举证责任倒置,如何规定我国医疗纠纷仅由卫生行政部门内部的医疗事故鉴定委员会做鉴定的问题,也存在着一定的弊端,使其真正发挥它应有的作用需要一段时间。
随着糖尿病患者患病率增加,抗糖尿病药物应用日益增加,在严格控制高血糖的目标要求下必然也出现低血糖发生率增加。老年糖尿病患者,尤其易反复发生低血糖。而由于低血糖的临床表现有以神经缺糖症状及自主神经过度兴奋症状等方面。我科收治2例患者均以脑血管疾病为主要表现。1. 病例介绍例1,患者,男,76岁,因“右侧肢体无力一天,伴突发神志恍惚半天”入院。以“急性脑血管意外”抢救,头颅CT示多发性脑梗死,化验血糖1.6 mmol∕L,肝肾功能正常。有“2型糖尿病”三年余,“脑梗死”两年,每日服用消渴丸8丸。考虑为低血糖反应。给予50﹪葡萄糖40ml静推后用葡萄糖静滴维持,神志逐渐转清醒,一周后血糖平稳。例2,患者,女,72岁,因“突发意识丧失一天”入院。有“糖尿病”史五年,每日服用优降糖5~10㎎。CT排除脑血管意外,急查血糖0.9mmol/L,诊断为低血糖昏迷。给予高渗糖补充治疗,血糖始终在2.5mmol/L左右。且一直处于深昏迷状,于3天后抢救无效死亡。2. 讨论血糖低于3.0mmol/L而导致脑细胞缺糖的临床综合征,称为低血糖。正常人血糖浓度变动受多种因素所影响,但在神经、内分泌和肝等调节下,空腹血糖保持3.9~5.6mmol/L,而餐后一般不超过7.8~8.3mmol/L为机体提供足够的能量来源。本组2例老年糖尿病患者,因年老衰弱,由于磺脲类在老年人易发生低血糖,故宜加强血糖监测,防止因低血糖而导致并加重脑血管意外和心肌梗死。临床实践中,不少低血糖是由药物引起,应加强合理用药和少饮酒。反复严重低血糖发作,尤其持续时间较长后,可引起不可修复的脑损害,故应及早识别,及时防治低血糖症。